：深部真菌感染不可选用 深部真菌感染，又称侵袭性真菌感染，是指真菌侵入人体深部组织、血液或内脏器官所引起的严重感染性疾病。这类感染常发生于免疫功能低下或受损的个体，如肿瘤化疗患者、器官移植受者、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素者、重症监护室患者以及艾滋病患者等。其病原体主要包括念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉等，病情隐匿、诊断困难、进展迅速、死亡率高，是现代临床医学面临的严峻挑战之一。在抗真菌治疗领域，药物选择是决定预后的核心环节。所谓“不可选用”，并非指某类药物完全无效，而是特指在特定的临床情境、特定的病原体或特定的患者群体中，某些抗真菌药物的使用可能无效、甚至有害，属于治疗禁忌或次选方案。这背后涉及复杂的药理学、病原真菌耐药机制、药物不良反应谱以及宿主因素等多维度的考量。
例如，某些药物对特定真菌天然耐药，如氟康唑对曲霉和毛霉无效；某些药物在特定感染部位浓度不足，如部分药物难以穿透血脑屏障治疗中枢神经系统感染；某些药物与患者合并用药存在严重相互作用，或对肝肾功能不全者毒性过大。
也是因为这些，深刻理解并精准规避这些“不可选用”的情形，是制定成功抗真菌策略的基石，直接关乎患者的生死存亡。易搜职考网作为深耕医药卫生专业领域多年的知识服务平台，始终关注临床诊疗中的关键决策点，下文将系统性地剖析深部真菌感染治疗中各类“不可选用”的场景与原理，为临床思维提供清晰的导航。

一、 基于病原真菌种类的“不可选用”原则

抗真菌药物具有不同的抗菌谱，针对错误的病原体用药是治疗失败的首要原因。精准的病原学诊断（包括培养、非培养检测技术）是避免此类错误的前提。

• 曲霉感染： 不可选用氟康唑、氟胞嘧啶（单用）。氟康唑对曲霉属无活性。氟胞嘧啶单用极易诱导耐药，且对曲霉活性不稳定，绝不能作为单药治疗。
• 毛霉目真菌感染： 不可选用氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶。伏立康唑对毛霉无活性，甚至存在使用伏立康唑预防或治疗其他真菌感染后继发毛霉病的报道。两性霉素B脂质制剂或泊沙康唑是核心选择。
• 克柔念珠菌感染： 不可选用氟康唑。该菌种对氟康唑存在天然耐药，应选择棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）或伏立康唑等。
• 光滑念珠菌感染： 需警惕氟康唑耐药。虽然部分菌株仍敏感，但光滑念珠菌对氟康唑的耐药率相对较高，尤其在先前有唑类药物暴露史的患者中。棘白菌素类常作为首选，若药敏试验提示敏感，也可选用伏立康唑或泊沙康唑。
• 隐球菌感染： 不可单独使用氟康唑进行诱导治疗。隐球菌脑膜炎的初始诱导治疗需采用两性霉素B联合氟胞嘧啶的方案，氟康唑仅用于后续的巩固和维持治疗。单用氟康唑诱导治疗清除菌体慢，易导致治疗失败和复发。

二、 基于感染部位的“不可选用”原则

药物在不同组织、体液中的分布浓度差异巨大，必须选择能在感染部位达到有效治疗浓度的药物。

• 中枢神经系统真菌感染：
  • 不可选用 大多数棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净）。该类药物穿透血脑屏障的能力很差，在脑脊液中浓度极低，不适用于治疗真菌性脑膜炎或脑脓肿。
  • 慎用或需联合用药：氟康唑和伏立康唑能较好穿透血脑屏障，是治疗念珠菌或曲霉中枢感染的重要选择，但对于严重感染，常需联合其他能进入中枢的药物（如两性霉素B，尤其是脂质体剂型，其在脑膜炎症时浓度有所提高）。
• 泌尿系统真菌感染：
  • 不可选用 棘白菌素类。这类药物经肾脏原型排泄极少，在尿液中浓度不足，治疗念珠菌尿效果不佳。氟康唑因其以原型大量经尿排泄，是敏感念珠菌所致膀胱炎的优选。
• 眼部真菌感染（眼内炎）：
  • 系统性用药需考虑眼内穿透性。伏立康唑的眼内穿透性优于氟康唑。两性霉素B系统用药眼内浓度低，常需局部玻璃体内注射。

三、 基于患者病理生理状态的“不可选用”原则

患者的肝肾功能、基础疾病、合并用药等强烈影响药物的选择与剂量。

• 肝功能严重不全患者：
  • 慎用或需调整剂量：大部分唑类药物（尤其是伏立康唑、酮康唑）主要经肝脏代谢，肝功能不全时血药浓度升高，毒性风险增加，需严密监测或减量。酮康唑肝毒性大，现已很少用于系统治疗。
  • 相对安全的选择：两性霉素B类（脂质体剂型更优）和棘白菌素类（如卡泊芬净）不经肝脏CYP450酶系代谢，在肝功能不全时通常无需调整剂量，是更安全的选择。
• 肾功能严重不全或正在接受肾脏替代治疗的患者：
  • 不可选用或需严格调整剂量：两性霉素B去氧胆酸盐具有显著的肾毒性，在肾功能不全者中应避免使用，可选用肾毒性显著降低的脂质制剂。氟胞嘧啶几乎全部经肾排泄，肾功能不全时必须大幅减量并监测血药浓度，否则可引起骨髓抑制等严重毒性。
  • 相对安全的选择：氟康唑主要经肾排泄，肾功能不全时需根据肌酐清除率减量。伏立康唑、泊沙康唑和棘白菌素类在肾功能不全时一般无需调整剂量。
• 妊娠期患者：
  • 抗真菌药物的选择需极其谨慎。氟康唑大剂量（用于系统治疗）有致畸风险。两性霉素B脂质体被认为是相对安全的选择。所有唑类药物在妊娠早期通常避免使用。用药必须由专科医生充分权衡利弊。

四、 基于药物相互作用与不良反应的“不可选用”原则

深部真菌感染患者常合并多种用药，药物相互作用可能降低疗效或增加毒性。

• 与细胞色素P450酶系的相互作用：
  • 唑类药物（氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑等）是强效的CYP450抑制剂，会使经此途径代谢的药物（如某些免疫抑制剂环孢素、他克莫司，抗凝药华法林，某些抗肿瘤药等）血药浓度显著升高，导致严重不良反应（如肾毒性、肝毒性、出血）。合用时必须严密监测血药浓度并调整剂量。
  • 利福平、卡马西平等强CYP450诱导剂会显著降低唑类（尤其是伏立康唑、泊沙康唑）的血药浓度，可能导致治疗失败，应避免联合使用，或选择无相互作用的药物（如棘白菌素类）。
• QT间期延长风险：
  • 伏立康唑、氟康唑（大剂量）有一定QT间期延长作用。禁止与其他明确延长QT间期的药物（如某些抗心律失常药、大环内酯类抗生素、某些抗精神病药等）联合使用，禁用于有先天性QT间期延长综合征的患者。
• 特殊不良反应：
  • 两性霉素B去氧胆酸盐： 严重的输注反应（寒战、高热）和肾毒性是其经典限制，在许多情况下已被脂质体制剂替代。
  • 氟胞嘧啶： 骨髓抑制（与血药浓度过高相关）和单用快速耐药是其主要问题，故常与两性霉素B联合使用。

五、 基于耐药性监测与治疗史的“不可选用”原则

真菌耐药性日益严峻，既往治疗史和当地的流行病学耐药数据至关重要。

• 既往唑类药物暴露史： 对于长期接受氟康唑预防或治疗的患者，发生突破性感染时，病原菌（尤其是念珠菌）对氟康唑耐药的风险显著增加，应避免经验性继续使用氟康唑，优先考虑棘白菌素类。
• 地区性耐药流行病学： 了解本医疗机构或地区的真菌耐药监测数据。
  例如，如果某ICU内光滑念珠菌对氟康唑耐药率很高，则在经验性治疗ICU相关念珠菌血症时，应避免将氟康唑作为首选。
• 治疗失败史： 若当前抗真菌方案治疗下患者病情仍进展，应重新评估病原学，进行药敏试验，并考虑更换不同作用机制的药物，避免选择可能存在交叉耐药的同类药物（如从一种唑类换为另一种唑类，而未做药敏）。

六、 易搜职考网视角下的临床决策整合路径

面对一例疑似或确诊的深部真菌感染患者，做出正确的“不选什么”的决策与“选什么”同样重要。易搜职考网基于对临床诊疗逻辑的长期研究，建议遵循以下整合路径来系统性地排除“不可选用”选项：

1. 明确诊断与病原推断： 尽一切可能获取病原学证据（血培养、组织活检、无菌体液培养、非培养检测如GM试验、G试验、PCR等）。即使经验性治疗，也需根据感染部位、宿主因素（如中性粒细胞缺乏与否）和当地流行病学，对最可能的病原体做出合理推断。这是所有决策的起点。
2. 绘制患者全景图： 详细评估患者的肝肾功能、电解质、心电图（QT间期）、合并疾病（尤其是免疫状态）、当前全部用药清单（重点关注免疫抑制剂、抗凝药等）、药物过敏史以及妊娠可能。
3. 定位感染核心战场： 明确感染是血流性、肺部、中枢神经系统、腹腔还是播散性。这直接决定了药物在靶组织的分布能力要求。
4. 启动“排除法”筛选：
   • 第一步：根据病原体（已知或最可能），排除对其天然无效的药物种类。
   • 第二步：根据感染部位，排除无法到达有效浓度的药物。
   • 第三步：根据患者肝肾功能，排除禁忌或需大幅调整剂量且监测困难的药物。
   • 第四步：根据合并用药，排除存在禁忌性相互作用的药物。
   • 第五步：根据耐药风险（治疗史、流行病学），排除高耐药可能性的药物。
5. 权衡剩余选项与个体化定案： 在排除了所有“不可选用”的选项后，剩下的便是“可选用”的有限范围。在此范围内，再根据药物的疗效强度证据等级、不良反应谱、给药方便性（口服/静脉）、成本等因素，与患者及家属沟通后，制定最终的个体化治疗方案。
6. 动态评估与切换： 治疗启动后，需密切监测临床反应、病原学清除情况以及药物不良反应。一旦获得确切的药敏结果，或初始方案无效，应重新进入上述决策路径，调整治疗方案。

深部真菌感染的治疗是一场与病原体、时间和宿主耐受性赛跑的复杂战役。掌握“不可选用”的原则，如同掌握了战场上的雷区地图，能帮助临床医生在第一时间规避致命错误，为选择正确、有效的抗真菌方案廓清道路。这种基于精准医学的排除性思维，是提高救治成功率、改善患者预后的关键。易搜职考网将持续聚焦此类临床实战中的核心知识与决策技能，为医疗专业人员提供坚实的信息支持与思维训练，共同应对侵袭性真菌感染的挑战。